Erről az jutott eszembe, hogy

Erről az jutott eszembe, hogy

Talán senki nem látta át az egészet

A Boeing 737MAX tervezési hibája

2019. június 05. - invalid user name

A menedzsment, a szoftveresek, az aerodinamikáért felelős tervezők, a berepülő pilóták, a főmérnök, az szövetségi légügyi hatóság különböző részlegei és a repülőgépet vezető pilóták a maguk részfeladatait az elvárható gondossággal teljesítették.  A főpilóta, aki a szoftver utólagos módosítását javasolta, nem tudta, hogyan érinti ez a gép biztonságát. A biztonságért felelős szakértők nem tudták, hogy a szoftver egyetlen szenzor jelei alapján hoz döntést. A hatóság a szoftver korábbi verziójának viselkedését elemezte. A pilóták átképzésének ellenőrzéséért felelős részleg nem is tudott a szoftver változtatásáról.  Utólag aztán minden érintett megrökönyödött.

eth3.jpg

- Ez k*rvára gáz. (egy programozó)
- Nem találok szavakat. (egy biztonsági szakértő)
- Talán senki nem látta át az egészet (a szenzorokért felelős egyik mérnök)

2012-ben a 737 MAX fejlesztésének korai szakaszában a Boeing akkori főpilótája, Ray Craig egy szimulátoros tesztet követően jelezte, hogy nagysebességű kitérő manővereknél a gép instabillá válik. (A szimulátor nem csupán a gép pilótafülkéjének látványos másolata, hanem a részletes tervek alapján készített fizikai és aerodinamikai modell, amely jókora számítási kapacitást használva nagy pontossággal követi a modellezett repülőgép viselkedését a különböző helyzetekben.) Az adatok elemzése kimutatta, hogy az aerodinamikai instabilitás oka a korábbinál szélesebb – ráadásul előrébb elhelyezett – hajtóműgondolákon ébredő extra felhajtóerő.

737ng-vs-max-nacelles.png

A főpilóta azt javasolta, hogy a szárnyakra épített terelőlemezekkel előzzék meg az instabillá válást, de a fejlesztők egy szoftveres workaround mellett döntöttek, amely a gép manőverezési jellemzőit alakította a korábbi (737NG) típushoz a pilóták szemszögéből hasonlóvá. Hogy ne legyen annyira kínos, nevet is adtak az új kódrészletnek: manőverezési jellemzőket leképező rendszer (Maneuvering Characteristics Augmentation System). A régivágású főpilóta idegenkedett attól, hogy számítógép avatkozzon be a repülőgép vezetésébe, de az ilyen nagy sebességű kitérő manőverek normál utasforgalomban rendkívül ritkák, végül elfogadta a szoftveres megoldást.

Az ekkor megvalósított MCAS a kitérő manőverre jellemző erőteljes gyorsulást észlelve, az állásszög érzékelők jelei alapján avatkozott be: a vízszintes vezérsíkot 0.6 fokkal elbillentve a stabilitás határain belül tartotta a gépet. A típusvizsgálatot végző hatóság, az FAA ezekkel a feltételekkel jóvá is hagyta a repülési tulajdonságok szoftveres korrekcióját.

Ray Craig 2015-ben nyugdíjba vonult. Egy évvel ez után került sor a 737MAX első éles repüléseire. Amikor az új főpilóta tapasztalatait beszélték meg a tervezők, az MCAS létezése már elfogadott tény volt, így mindenki természetesnek tartotta, hogy a kis magasságú, kis sebességű repülésnél észlelt kellemetlen (legalábbis a 737NG változattól eltérő) viselkedést az MCAS szoftverének módosításával fogják megoldani.

A kis sebességű manőverezésnél nincs jelentős centrifugális erő, az MCAS-ból a gyorsulásmérő szenzorra vonatkozó korábbi feltételeket simán kikommentezték. Emellett – mivel azonos hatás eléréséhez kis sebességnél nagyobb kormánykitérés kell – a vezérsíkba történő beavatkozás határait a korábbinak négyszeresére növelték. Az MCAS nevű kódrészlet tehát egyetlen mechanikus érzékelő jelei alapján dönthetett arról, hogy a gép orrát erőteljesen lefelé nyomja.

Az FAA-nál mindeközben folytatódott a típusvizsgálat. A 737MAX műszaki jellemzőit vizsgáló részleg az MCAS korábbi változatát már jóváhagyta. A módosított változatnál azt még ellenőrizték, hogy a szoftver hogyan viselkedik alacsony sebességnél, de már nem kezdték újra az MCAS átfogó vizsgálatát. A pilóták átképzési tananyagáért felelős FAA részleg pedig még ebből is kimaradt: nekik senki nem szólt az MCAS változtatásáról.

A módosított MCAS a berepülések során jól vizsgázott, még néhány hibalehetőséget is élesben teszteltek. Egyet azonban nem: magának az állásszög érzékelőnek a meghibásodását.  A biztonsági vizsgálat során előzetesen elemezték, hogy mi történne szenzorhiba esetén, és úgy értékelték, hogy az "súlyos" következményekkel járna (ez a "katasztrofálisnál" eggyel enyhébb), de az érzékelők gyártója szerint a szenzor igen ritkán romlik el (ritkábban, mint 10 milló üzemóra).

alpha-vane.jpgA Boeing elemzői azonban nem gondoltak arra, hogy az MTBF csupán a gyártó megbízhatósági adata: az érzékelő gyártási hibáját vagy elöregedését értékeli.  Valójában meglehetősen gyakori, hogy az állásszög érzékelő (a pilótafülke oldalánál látható szárnyacska, amely a légáramlás irányába fordul)  megsérül, például madárral ütköznek. Ha csupán a közlekedésbiztonsági hivatalnak bejelentett eseményeknek utánanéztek volna, akkor is évente 5-10 alkalmat találhattak volna – a karbantartás során észlelt szenzorhibák száma ennek többszöröse.

Mindeközben a versenytárs Airbus modernizált gépe, a 321Neo már a piacon volt és kezdett veszélyessé válni a Boeing korábbi pozícióira. A Boeing vezetése vonzóbbá akarta tenni a 737MAX-ot legalább azon légitársaságok számára, amelyek már rendelkeznek 737NG flottával, ezért az új típusra történő átképzés költségeit a minimálisra akarták szorítani. Így történt, hogy a 737MAX típusfőmérnöke ártatlan kéréssel fordult az FAA-hoz: mi lenne, ha az MCAS-t egy szóval sem említenék a pilóták átképzési tananyagában, illetve a légiüzemeltetési utasításban? Hiszen pont az a célja, hogy a gép viselkedése a lehető legjobban hasonlítson a 737NG-re. A főmérnök kérésében nem volt rosszindulat: a cég ésszerűsítési intézkedései nyomán a 737MAX-ot szinte csak szimulátorban vezette, az MCAS gyakorlati működéséről nem voltak tapasztalatai.

Az amerikai repülésügyi hivatalnál, az FAA-nál az átképzési tananyaggal foglalkozó részlegnél az MCAS funkciónak csak korábbi (nagy sebességnél és éles manőverezés közben aktivizálódó) verzióját ismerték, ráadásul a Boeing főmérnöke korábbi kollégájuk volt, így engedtek ennek a kérésnek: a 737NG-ől 737MAX-ra történő átképzés egyetlen órányi, otthon, egy tableten végigpörgethető tanfolyamra egyszerűsödött.

A Lion Air katasztrófáját követően nagyon hamar az állásszög érzékelő meghibásodására és az MCAS-ra terelődött a gyanú. A Boeing alelnöke 2018 novemberében, az American Airlines pilóták szakszervezetének mégis úgy érvelt, hogy a repülőgép az érzékelő hibája és az MCAS téves működése esetén is biztonságos: "Nincs szükség tartalék érzékelőre, az MCAS hibája esetén a tartalék a két jól képzett pilóta, akik megoldják a helyzetet."

Néhány hónappal később, a második katasztrófát követően a teljes 737MAX flottára repülési tilalmat rendeltek el.

Forrás: Seattle Times június 2-án megjelent összefoglaló cikke

A bejegyzés trackback címe:

https://apropos.blog.hu/api/trackback/id/tr3414879970

Kommentek:

A hozzászólások a vonatkozó jogszabályok  értelmében felhasználói tartalomnak minősülnek, értük a szolgáltatás technikai  üzemeltetője semmilyen felelősséget nem vállal, azokat nem ellenőrzi. Kifogás esetén forduljon a blog szerkesztőjéhez. Részletek a  Felhasználási feltételekben és az adatvédelmi tájékoztatóban.

Feca 2019.06.06. 05:05:26

Műszakilag kb hasonlóan látom történteket, megoldásokat.
Ám a főcím, "Talán senki nem látta át az egészet", már védekezés. Nagyon is tudták, mit, miért döntenek.
Amivel nem számoltak, hogy ilyen súlyos következényei lehetnek lehetnek. a döntéseknek.

invalid user name 2019.06.06. 05:16:35

@Feca:

Hát nyilván mindenki védekezik, de én úgy gondolom, tényleg hiányzott a rendszerszemlélet, és sokan engedtek a nyomásnak egy kicsit.

A repülés nincs egyedül ebben, csak súlyosabbak a következmények.

stonefort2 2019.06.06. 08:45:34

Ez a "titokban tartották", meg "nem tudtak róla" mármint az MCAS-ról, kamu. Érdekes, pl. a 2017-es keltezésű rep műszaki átképzési anyagban is benne van.

invalid user name 2019.06.06. 09:11:36

@stonefort2:

Nem "tartották titokban", csak a pilóták képzési anyagából hagyták ki, hogy a légitársaságok a drága szimulátoros gyakorlatok helyett egyetlen non-flight munkaórás költséggel átképezhessék az NG pilótákat a MAX pilótákra.

A karbantartók képzési anyagában szerepel az MCAS-ról két oldal, amiben egyetlen mondat erejéig említik a korai verzió működését (nagy sebességnél nagy állásszög mellett beavatkozik a trim működésébe).

232323 2019.06.06. 09:11:47

Ez van. Nagy cég, a menedzserek felmarják évvégén a bónuszt és telibeszarják.
A csicska senkiházi furgáknak-munksoknak meg nincs beleszólásuk, mert nem ők döntenek. A sok meghunyászkodó, aki be akar vágódni a főnökénél meg természetesen szó nélkül megcsinál minden és nem áll be a pár "problémázós problémás" mellé-mögé. :)

Pusztuljon a világ.

232323 2019.06.06. 09:12:33

Remélem sokan meghalnak még - hátha akkor majd lesz változás. (nem lesz)

invalid user name 2019.06.06. 09:17:34

@stonefort2:

A Boeing elnökhelyettesének is igaza van abban, hogy ha az MCAS téves működésekor a pilóta gyors helyzetfelismerő képességről tesz tanúságot (mint ahogy a Lion Air és az Ethiopian katasztrófát megelőzően többször is megtörtént), akkor idejében rájön, hogy a trimmhibára vonatkozó Boeing üzemeltetési utasítástól ELTÉRŐEN kell viselkedni:
1. az elektromos trimmel ki tudja egyensúlyozni a gépet
2. EZUTÁN kikapcsolja az elektromos trimmet
3. az út hátralevő részében kézzel trimmelve repülnek.

invalid user name 2019.06.06. 09:21:00

@232323:

Hát ez két, elég sarkos gondolat :)

Minden nagy cég hajlamos arra, hogy így működjön, a régi amerikai cégmodellben különösen (azt a modellt kb úgy építették fel, mint egy gépezetet, amiben az emberek csavarok és fogaskerekek, és ha mindenki teszi a dolgát, akkor a gépezet jól működik).

Valójában azonban már évtizedekkel ezelőtt (és főleg a repülőgépiparból indulva) kiderült, hogy ez a modell, ámbár takarékosnak tűnik: nem tartható. És van változás, de a változással szembeni ellenállás is.

232323 2019.06.06. 09:23:42

Persze tanácsolja a sok okos, hogy ha ilyen helyen dolgozol, ahol elfogadhatatlan dolgokra kényszerítenek, akkor mondj fel és menj el máshova.
Ezzel csak egy a baj: ugyanolyan szar moslék az összes cég - max ( :D ) mikor új helyre kerülsz még nem látod.

Remélem Kim megnyomja a kibaszott piros gombot végre. halááááááááál töte mindenre

invalid user name 2019.06.06. 09:38:45

@232323:

Jaj, dehogy kell felmondani :) nem ennyire polarizált a helyzet.

Csak annyi, hogy ha valakiben megvan a KÉPESSÉG, hogy messzebbre lásson a saját íróasztalánál, akkor legyen lehetősége ezt a képességét használni.

Egy autoriter szemlelétben a kivizsgálás arra irányul, hogy ki a felelős -- őt majd jól megbüntetik, és abban bíznak, hogy a büntetés elrettentő ereje a többieket helyes viselkedésre ösztönzi.

Szerencsére (mondom) évtizedek óta felismerték, hogy a büntetés csupán a büntetés elkerülésére ösztönöz, aminek legegyszerűbb módja a felelősség-áthárítás. Ezért magát a rendszert kell átalakítani, oly módon, hogy a hasonló hibák előfordulását megelőzzék.
süti beállítások módosítása